客户生病拒赔！阳光人寿这么做不地道

客户生病拒赔！阳光人寿这么做不地道

福建新消费 3天前

 

作者|风萧萧315

首发|福建新消费

 

2019年1月3日，福建省高级人民法院发布了2018年福建法院十大重大典型诉讼案件及十大执行案件参选案例，其中一起涉及保险的案例引起中国消费者报的注意。阳光人寿保险股份有限公司福建分公司因拒赔客户重大疾病险遭客户起诉，经福州市中级人民法院终审，阳光人寿福建分公司被判支付保险金69万元。

客户生病时，阳光人寿翻出2014年体检报告

事情经过是这样的，2016年3月31日，福州消费者王某（化名）投了阳光人寿阳光康瑞年金保险与阳光人寿附加阳光康瑞重大疾病保险。

其中，前者保险期间为20年，后者保险期间为1年；保险费每年3万，交费期间5年，每次交费视为续保且两者均在保险期间内；后者保险金额为75万元。保险单生效日期为2016年4月1日。

 

投保后，王某陆续交纳两年保险费6万元。2017年8月，王某体检发现“结节性甲状腺肿可能”，9月，经福建中医药大学附属人民医院确诊病情为：甲状腺右侧乳头状癌。2017年10月23日，王某以其患有甲状腺癌为由向阳光人寿福建分公司申请理赔。

同年11月7日，阳光人寿福建分公司向王碧霞发出《合同变更通知书》，以王某投保前患有甲状腺结节病史为由决定不予理赔，同时声明如王某不同意，则将解除保险合同。

 

原来，阳光人寿翻出王某2014年在福建省立医院的体检报告，该报告中称：甲状腺右侧小结节，考虑结节性甲状腺肿可能，建议定期复查。同年11月21日，阳光人寿福建分公司又向王某发出一份《理赔决定通知书》，通知解除保险合同并退还保险费6万元。次日，阳光人寿福建分公司向王某转账退还了保险费6万元。

 

很简单，阳光人寿认为保户隐瞒病史，投保人未尽如实告知义务，不想赔付这笔重大疾病险。

 

甲状腺结节=甲状腺癌？

 

                                                                                                          （网络资料图）

消费者生病了自然想保险理赔保障，而保险公司拒赔还要解约，这事儿最终还是闹上法院。那么，王某2014年的体检报告能不能做为“未尽如实告知义务”的依据呢？

体检报告中的“结节性甲状腺肿可能”与“甲状腺右侧乳头状癌”是一回事吗？

 

 

一审法院：福州晋安区人民法院认为↓↓↓

（一）王某的如实告知系以阳光人寿福建分公司询问为前提，因此首先应审查阳光人寿福建分公司是否尽到询问义务

 

首先，保险公司回访录音不能作为认定阳光人寿福建分公司已经询问的依据。另《人身保险投保提示书》和《保险合同签收回执》亦未涉及具体的询问事项，亦不足以作为认定依据。

案涉《银行代理保险专用投保书》所体现的询问形式仅为投保人或被保险人阅读后打勾确认，无法确定阳光人寿福建分公司工作人员是否有进行口头解释。该方式简单且易被代为操作，因此，该《银行代理保险专用投保书》不足以证明阳光人寿福建分公司已尽询问义务。

另《银行代理保险专用投保书》罗列了一百多种细分疾病，该格式条款专业晦涩，无从保证投保人或被保险人能够准确知悉相关定义。本案中并无证据证明阳光人寿福建分公司对其条款进行了说明。

此种投保书还罗列一百多种细分疾病，但仅设置一处“是”或“否”的选择栏，亦无从保证投保人或被保险人能够详细知悉具体疾病，此设计有减轻保险公司责任而加重投保人或被保险人之嫌。

 

（二）其次应审查王某的如实告知义务

王某投保前体检结果为“甲状腺右侧小结节，可能结节性甲状腺肿可能”，投保后确诊病情为“甲状腺右侧乳头状癌”。

在《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》第四章“内分泌、营养和代谢疾病（E00-E90）”中，并无“甲状腺结节”的记载，即该分类规定中并未明确“甲状腺结节”属于“内分泌、营养和代谢疾病”疾病。

阳光人寿福建分公司即使已尽询问义务，王某是否需要告知其曾经体检出“甲状腺结节”，亦不确定。另从“甲状腺结节”的争议属性及专业归类，亦可反证说明应严格阳光人寿福建分公司的询问和说明义务，其如未充分询问和说明，王碧霞无从确认应当告知范围。

 

一审法院认为，阳光人寿福建分公司作为保险公司，系格式条款的提供方，相对于投保人或被保险人享有更为专业的保险信息和法律知识，其需以最大诚信对条款内容存在的争议进行提示和说明，并对需要投保人或被保险人需要告知的事项进行详细的询问。

本案现有证据并未证明阳光人寿福建分公司已尽说明和询问义务。由于阳光人寿福建分公司未尽说明和询问义务，王某认为其所患疾病“甲状腺右侧乳头状癌”属合同约定首次确诊的重大疾病，请求阳光人寿福建分公司支付保险金75万元，应予支持。

因此判决：扣除阳光人寿福建分公司已经返还的保险费6万元后，阳光人寿福建分公司应支付保险金为69万元。

 

 

二审法院：保险公司承保之时尽到审慎审查的义务↓↓↓

阳光人寿福建分公司不服一审判决，上诉了。在二审法庭上保险公司是这么认为的：

 

在投保时已尽到了询问义务。阳光人寿福建分公司对于保险责任、免责条款（包括不如实告知造成的免责）等关键信息用显著文字和语言进行至少五次反复的说明和提示，足以证明上诉人阳光人寿福建分公司已履行明确说明义务；

 

《投保书》设置符合市场规律和行业规范，也经过保监会等相关部门的备案和认可；

 

依照关于疾病分类的国家标准GB/T14396-2016《疾病分类与代码》，甲状腺结节是甲状腺疾病的一种，编码为E04.101。甲状腺结节进一步检查才能明确良性还是恶性。投保人在投保时隐瞒了被保险人罹患甲状腺结节情况，造成上诉人阳光人寿福建分公司在核保时无法区分良性和恶性，进而影响费率。保险人有权根据保险法第十六条第二款的规定解除合同。

 

而福州市中级人民法院是这么认为的：

 

（一）投保人的如实告知义务存在一定界限

 

首先，保险公司并未明确将患有“甲状腺结节”的情形明确列入询问范围。虽然上诉人将“甲状腺疾病”列入投保书的询问范围，但因案涉保险条款并未对“甲状腺疾病”进行说明或列举，亦无证据证明上诉人在询问时曾告知投保人“甲状腺结节”属于“甲状腺疾病”。

虽然上诉人二审提交的《疾病分类与代码国家标准》将“甲状腺结节”归为一种“甲状腺疾病”，但据该“国际疾病分类标准编码”简介可知其系专业医学数据系统，对于不具备医学专业知识的投保人而言，无法判断“甲状腺结节”是否属于“甲状腺疾病”亦属正常。

 

（二）被保险人体检结果仅仅指出被保险人存在甲状腺结节的可能，并未确诊被保险人患有甲状腺结节。

 

在案证据中并无被保险人当时的病历、住院记录等据以判断投保人对被保险人的疾病或症状是否知晓的材料，仅凭被保险人2014年5月在福建省立医院体检的报告，本院无法认定不具有医学常识的投保人明知被保险人存在“甲状腺结节”。

 

（三）上诉人作为设计该险种的专业机构，应当预见到该险种所针对的受众对所涉险种的相关知识存在认知上的不足，进而应在承保之时尽到审慎审查的义务。

而本案中，上诉人在承保时未要求被保险人王某提交任何体检报告、病历资料或进行体检，怠于履行审慎审查义务。现上诉人以投保人隐瞒被保险人王某患有“甲状腺结节”这一足以影响上诉人是否承保或者提高保险费率的关键事实，违反如实告知义务为由，请求解除案涉保险合同，缺乏依据，本院无法支持。

 

综上所述，投保人在投保时对被保险人王某是否患有“甲状腺疾病”作否定回答不构成不实陈述，上诉人关于投保人投保时未尽到如实告知义务的主张不能成立。上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

 

2018年8月，福州市中级人民法院最终判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币11300元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司福建分公司负担。

 

来源：中国裁判文书网

 

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